ОТЗЫВ СОГЛАСИЯ на обработку персональных данных (форма)
Приложение № 3
к Политике обработки персональных данных
ИП Атаметова Азизхана Дадахановича
Индивидуальному предпринимателю
Атаметову Азизхану Дадахановичу
ОГРНИП 324246800062999, ИНН 245727712402
662971, Красноярский край, ЗАТО Железногорск,
г. Железногорск, ул. Октябрьская, д. 16, пом. 11А
dr.atametov@mail.ru
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия ________ № ______________, выдан _____________________________________________________________ «____» ____________ ______ г.,
проживающий(-ая) по адресу: _________________________________________________________,
контактный телефон ____________________, адрес электронной почты ____________________,
действующий(-ая) в интересах представляемого лица (заполняется при наличии):
_________________________________________________________________ на основании _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представляемого лица; реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
в соответствии с ч. 2 ст. 9 и ч. 5 ст. 21 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» прошу прекратить обработку моих персональных данных (персональных данных представляемого мною лица) индивидуальным предпринимателем Атаметовым Азизханом Дадахановичем, а также обеспечить прекращение их обработки лицами, действующими по поручению Оператора, и, если дальнейшее хранение персональных данных не требуется для целей обработки, уничтожить их (обеспечить их уничтожение) в срок, не превышающий 30 (тридцати) дней с даты поступления и регистрации настоящего отзыва, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.
Отзываю следующие согласия (отметить нужное):
- ☐ согласие на обработку персональных данных, данное при заполнении формы на сайте https://atametov.ru/;
- ☐ согласие на обработку персональных данных, собираемых файлами cookie и метрическими программами;
- ☐ согласие на получение информационной и рекламной рассылки;
- ☐ согласие на обработку персональных данных, разрешённых для распространения (публикация отзыва на сайте);
- ☐ согласие на обработку специальных категорий персональных данных (сведений о состоянии здоровья);
- ☐ согласие на обнародование и использование изображения (фотографии «до» и «после»);
- ☐ иное: ____________________________________________________________________________.
Дополнительно прошу (заполняется при необходимости):
- ☐ удалить отзыв, размещённый на странице https://atametov.ru/reviews «____» ____________ 20____ г. под именем ____________________________;
- ☐ удалить с сайта фотографии, размещённые в разделе «Примеры работ»;
- ☐ прекратить направление рекламных и информационных сообщений;
- ☐ направить мне подтверждение об исполнении настоящего отзыва по адресу электронной почты, указанному выше.
Мне известно, что в случае отзыва настоящего согласия Оператор вправе продолжить обработку моих персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2–11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10 и ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ, в том числе в связи с установленной законодательством Российской Федерации обязанностью хранить медицинскую документацию в течение установленных сроков.
____________________ / _________________________________ / «____» ____________ 20____ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Отзыв может быть направлен на адрес электронной почты dr.atametov@mail.ru с пометкой
«Отзыв согласия на обработку персональных данных», по почте либо передан лично по адресу:
662971, Красноярский край, ЗАТО Железногорск, г. Железногорск, ул. Октябрьская, д. 16, пом. 11А.